各乡、镇人民政府，县直各部门，中省直各单位：
经县政府同意，现将《阜新蒙古族自治县2017年新型农村合作医疗工作方案》印发给你们，请结合实际，认真组织实施。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
阜新蒙古族自治县人民政府办公室
2017年7月31日

阜新蒙古族自治县2017年
新型农村合作医疗工作方案
 
为贯彻落实《国务院关于整合城乡基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）精神，进一步加强我县新农合制度建设，逐步推进覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理等六个方面城乡统一，提高统筹层次，增强保障能力，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益,根据辽宁省卫计委、省财政厅《关于进一步加强新型农村合作医疗制度建设的通知》（辽卫发〔2017〕24号）规定,结合实际，制定本方案。
一、指导思想
按照国家和省、市新农合工作统一部署，加快新农合医疗保障体系建设，充分利用新农合政策的引导作用、调控作用、支撑作用、保障作用，促进“医药、医疗、医保”三医联动，着力在提高覆盖率、保障水平、管理水平和服务水平上下功夫，规范制度运行，强化过程监管，全力支持医疗卫生体制改革和农村贫困居民脱贫。
二、工作目标
（一）统一覆盖范围，实现城乡居民应保尽保。除城镇职工医疗保险应参保人员以外其它所有城乡居民都可以以家庭为单位参加新农合,实现农村居民应保尽保。按照规定标准完成个人缴费，县财政按照规定标准予以补助。与有关部门定期交换比对参合(保)数据，避免重复参合和政府重复补助现象。
（二）统一保障待遇，引导参合居民分级诊疗。积极探索建立农合基金进一步向基层倾斜的差异化支付政策，政策性引导农合患者合理选择门诊就医及适合的住院级别，合理利用医疗资源。继续补充、完善新农合政策，规范贫困居民（经扶贫局确认）、重大疾病、专科（专病）、孕产妇补助等特殊补偿政策，推进新农合政策逐步与全市新农合政策相统一，县域内新农合政策范围内报销比例逐步达到75%以上。
（三）统一新农合医药目录。新农合参合人员在统筹区域内就医执行《辽宁省新型农村合作医疗药品目录》（2010版）、国家基本药物目录、诊疗项目目录，辽宁省增补基本药物目录，县级（二级）在执行以上医药目录外，继续执行城镇基本医保、诊疗目录，《辽宁省基本医疗保险药品目录》( 2010版)、《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》( 2012版)。
在统筹区域以外的执行城镇基本医保、诊疗目录，《辽宁省基本医疗保险药品目录》( 2010版)、《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》( 2012版)。
甲、乙类药物及诊疗项目所发生的费用全部纳入补偿范围，丙类药物及诊疗项目一律不予补偿。未取得技术准入资质和技术服务所涉及的诊疗项目不纳入补偿范围。实施医疗改革的新农合定点医疗机构实行药品网上采购并零差价销售的制度，合理确定新农合支付标准，规范高值医用耗材的支付方式。
（四）统一定点范围，满足城乡居民就医需求。按照“每个行政村必须保证有一个标准化卫生室，每个乡镇必须保证有一个公立卫生院”要求，将符合条件的非营利性定点医疗机构纳入新农合定点医疗机构范围，完善新农合信息管理系统，为参合居民提供便捷服务。完善定点医疗机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。采取有效措施将次均住院费用和住院率控制在市平均水平以下。
（五）继续开展支付方式改革。实行按病种、按人头、按服务单元、按疾病分组付费等复合型支付方式，控制医药费用不合理增长。县人民医院、县蒙医医院、县中医医院等三家公立医院全面实行按疾病分组付费方式结算；进一步探索市级定点医疗机构按疾病分组付费方式改革及我县乡镇卫生院门诊总额预付制改革试点工作。
（六）大力实施精准健康扶贫工作。根据省、市卫计部门要求，充分利用好新农合结余资金，加大对贫困居民的扶持力度。借鉴国家和省、市健康扶贫推进措施和成功经验，结合我县实际创新健康扶贫形式，以解决因病致贫、因病返贫问题为重点，结合实际积极探索，统筹配置和使用新农合结余资金、项目，提高使用效率，推动实施健康扶贫工程。按照扶贫部门确定的人员名单，精准标识贫困居民的身份，进行分类统计。实现大病集中救治一批，慢病签约服务一批，重病兜底保障一批，通过医保倾斜政策、扶贫补充保险、动员社会力量兜底保障。贫困居民经新农合、大病保险补偿后，符合规定的个人负担费用，民政部门按政策及时给予救助。县新农合管理中心在保证我县农合资金安全运行情况下，探索实施从农合结余资金中列支兜底保障我县因病致贫、返贫的大病贫困人员。
全方位、多渠道保障建档立卡贫困居民、民政救助及特殊人群参合率必须达到100%。
（七）加强收支情况监管，建立基金运行分析和风险预警制度，统筹基金结余率控制在当年统筹基金的15%以内，确保2017年底基金累计结余不超过当年筹资总额的25%。
（八）推进农合信息化、智能化建设进程。提升新农合平台整体化建设水平，不断完善信息平台转诊、审核、查询、统计、报表等功能，满足新农合管理需要。稳步推进新农合平台的“费用核查、即时结报、即时监管、智能监管”工作。积极推动建立新农合、大病保险、疾病应急救助、医疗救助等制度的信息互通和有效衔接。
（九）规范和完善新农合信息化监管平台。继续推进新农合信息平台建设，不断开发、完善平台转诊、审核、查询、统计、报表等功能，使之满足新农合管理需要。发挥网络功能，节约运行成本，对定点医疗机构实行电子登记、备案、管理工作。巩固我县市级定点医疗机构“即时结报”成果，扩大省内异地就医即时结报覆盖面，进一步对我县广大参合居民就医结算提供便捷的服务。
三、新农合统筹支付政策
对不同统筹区域确定的定点医疗机构，实行“定点资格互认”。患者在非定点医疗机构就医的不予补偿。
（一）筹资标准
新农合筹资标准提高到600元/人，其中农民个人缴费为150元/人，各级财政补助标准450元/人，贫困居民参加新农合个人缴费部分由财政给予补贴。完善和强化参合费用征缴和新农合筹资配套、拨付机制，相关部门确保新农合统筹资金按时足额到位。
（二）补偿标准
全县继续实行住院统筹和门诊统筹相结合的补偿模式，合理设置各级别补偿比例，鼓励、引导农民在基层医疗机构就医。继续实施新农合扶持中蒙医药发展的优惠政策，按照“六统一”工作要求，进一步规范我县中蒙医诊疗范围，我县中蒙医诊疗补偿范围严格按照《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》( 2012版)的标准执行。
1.门诊补偿
门诊统筹基金原则上不超过当年筹资总额的30%，只限于县、乡镇、村三级定点医疗机构，鼓励、引导农民选择门诊就医。
门诊补偿标准
级别
补偿比例(%)
支付限额(元)
说明
村级
80%
40（全年）
以家庭为单位共同使用，支付限额40元/年.
乡级
50%
400（单次）
中心卫生院单次支付限额500元。
县级
30%
400（单次）
急诊急救门诊特殊原因超过限额备案说明
特慢病门   诊
乡：60%
县：50%
3000(全年累计)
冠心病(心绞痛型、心肌梗塞型)、高血压(III期)、糖尿病(具有严重合并症和并发症)、结核病、慢性病毒性肝炎(抗病毒治疗)、类风湿性关节炎及强直性脊柱炎、系统红斑狼疮、再生障碍性贫血。急性脑血管病后遗症、心功能不全（Ⅱ°以上）、慢性阻塞性肺气肿、慢性肝炎（肝硬化）、介入术后康复、布鲁氏杆菌病。
特慢病门诊
参照住院补偿
无
恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析(腹透和血透) 、血友病、儿童苯丙酮尿症、日间手术。
贫困居民普通门诊补偿标准在正常比例的基础上提高10%。
提高中蒙医药服务的补偿比例，在我县二级及以上中蒙医定点医疗机构门诊(或二级定点医疗机构中蒙医科)就医的，中蒙医诊疗项目和中蒙药物品种补偿比例提高5%。
每个行政村要确定一所村级新农合定点医疗机构，新农合对每个行政村一般诊疗费的支付不得超过服务人口10元/人的限额。
2.住院补偿
继续实行分级分段报销的原则，新农合统筹区域政策范围内住院费用实际支付比例稳定在75%左右。严格控制目录外费用占比，缩小政策报销比和实际报销比之间的差距。
我县定点的各级医疗机构住院补偿标准
级别
 
分段(元)
补偿比例
说明
乡镇级
A段：
0-500
45%
县域内县乡两级不需转诊
B段：
500-3000
85%
C段：
>3000
75%
县级
A段：
0-1000
40%
B段：
1000-6000
75%
C段：
>6000
65%
市级
A段：
0-2000
35%
未经转诊的，各级各段补偿比例下调20%。
B段：
2000-7000
60%
C段：
>7000
50%
市外（省内、省外）
A段：
0-5000
30%
B段：
5000-20000
40%
C段：
>20000
30%
贫困居民住院补偿标准在上表正常补偿比例基础上提高5%。
非我县（县域外）定点的各级定点医疗机构住院补偿标准
级别
 
分段(元)
补偿比例
说明
乡镇级（县域外一级）
A段：
0-500
15%
县域外一级医疗机构封顶3000元/人次，县域外二级医疗机构封顶5000元/人次。
B段：
500-2000
55%
C段：
>2000
45%
县级（县域外二级）
A段：
0-1000
10%
B段：
1000-4000
45%
C段：
>4000
35%
县域外市域内的各级定点医疗机构执行以上住院补偿标准，同时接受我县新农合管理中心与各定点医疗机构协议书管理规定，符合双重标准方可正常补偿。提高中蒙医药服务的补偿比例。在我县二级及以上中蒙医定点医疗机构（或二级医疗机构中蒙医专科病房）住院的，中蒙医诊疗
项目和药物品种补偿标准在正常比例的基础上提高10%；传染病患者在市、县传染病定点医疗机构住院的，住院费用第二段（B段）补偿标准在正常比例的基础上提高10%。
按照《关于建议推进我市新农合肺结核患者门诊治疗服务包工作的报告》（阜疾控〔2017〕54号）和市卫生和计划生育委员会要求，推进我县结核病防治所执行《新型农村合作医疗普通肺结核病诊疗服务包（门诊治疗）》试点工作，肺结核病患者门诊治疗纳入新农合支付范围，推行新农合普通肺结核病诊疗包、耐药肺结核病诊疗服务包政策。
积极推进残疾人康复事业，逐步增加康复项目，将国家“9+20”类残疾人康复项目纳入新农合支付范围。三级及以上残疾人的住院补偿标准在正常比例基础上提高5%。
（三）重大疾病保障
巩固儿童白血病、先天性心脏病、终未期肾病、人工耳蜗植入术等23种重大疾病保障工作。将肝癌、膀胱癌、甲状腺癌、再生障碍性贫血、儿童脑瘫、胆管癌、胰腺癌、卵巢癌、病毒性肝硬化、难治性癫痫病、红斑狼疮、儿童甲低等12种疾病纳入重大疾病保障范围，所发生的合规报销总费用，限额3万元内的医疗费用报销比例为70%，限额外的费用按普通住院补偿标准执行。加大对农村新农合贫困居民医疗保障倾斜力度，贫困居民患儿童白血病等重大疾病，限额内的医疗费用新农合报销比例提高到80%。
将18周岁以下苯丙酮尿症患者诊断、治疗费用纳入新农合医疗门诊补偿范围，患者使用的低苯丙氨酸食品（奶粉、蛋白粉等）的发票经市妇幼保健所确认后，可以做为农合补偿的依据。
将0—7周岁儿童人工耳蜗植入手术纳入新农合重大疾病补偿范围试点，新农合按70%报销，最高补偿15万元/人/年。符合四类贫困居民条件的，新农合在原报销比例的基础上，再加报10%，即80%予以补偿；民政部门按医疗救助政策给予救助。
重性精神病继续执行《阜新市2015新型农村合作医疗工作实施方案的通知》（阜卫发〔2015〕79号）中按病种床日付费和相关付费标准。
（四）孕产妇和新出生子女优惠政策
在我县当年参合缴费结束后出生的新生儿，可在我县随当年参合的父母自动获取参合资格，享受新农合相关的政策待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。孕产妇住院分娩费用纳入新农合补偿范围。
 (五)药品、诊疗项目、医用材料补偿范围
强化新农合“保基本、强基层”的属性，引导临床应用基本药物、基本诊疗项目和低值医用材料。国家医保目录中的甲、乙类药物及诊疗项目所发生的费用全部纳入补偿范围，丙类药物及诊疗项目一律不予补偿。未取得技术准入资质和技术服务所涉及的诊疗项目不纳入补偿范围。实施医疗改革的新农合定点医疗机构实行药品网上采购并零差价销售的制度，合理确定新农合支付标准，规范高值医用耗材的支付方式。
将国家谈判药品、定点医疗机构开展远程医疗会诊费用，按照相关文件要求纳入新农合补偿范围。目录范围之外的费用新农合和大病保险均不予报销。
卫生材料除新农合明确不予支付的，全部纳入新农合补偿范围。新农合患者到市级、市外定点医疗机构就医，补偿范围内的卫生材料费占住院总费用25%以内，按相应规定报销，超过的部分自负。
（六）参加国家医改的县、乡镇、村级定点卫生机构，未在网上采购基本药物或使用未备案、规定范围以外的其他药物、卫生材料，不按规定增设诊疗项目的，新农合、大病保险均不予报销。
（七）参加乡镇医改的定点医疗机构，根据《阜蒙县基层医疗卫生机构经费补偿具体操作办法》（阜蒙医改发〔2011〕5号）规定，今年继续执行医疗服务项目及一般诊疗服务项目补助政策。
（八）统筹基金最高支付限额（封顶线）15万元。
四、大病保险赔付政策
大病保险保费筹集标准35元/人，起付线确定为2016年度农村居民人均可支配收入11812元的60%，即7087元。起付线以上的合规医疗费用5万元（含5万元）以下的部分，按照50%的比例赔付;5万元至10万元（含10万元）的部分按55%赔付；超过10万元以上的部份按照60%赔付。
根据《辽宁省新型农村合作医疗大病保险承办协议》，我县新农合大病保险继续实行市级统一实施、统筹管理，建立大病保险收支结余和经营性、政策性亏损的动态调整机制。进一步优化和完善新农合大病保险经办业务，强化服务监管，建立大病保险协调沟通和收支动态调整机制，推动新农合和大病保险相关业务信息化建设，提高新农合和大病保险“一站式”服务能力。
定期对商业保险公司的服务质量开展考核，不断完善考核标准和考核办法，以提高大病保险运行效率、服务水平和质量，为广大参合农民及时提供便民、利民、高效的新农合大病保险服务。
继续在我县实施农村参合居民参加无第三方责任的意外伤害医疗保险政策,意外伤害险10元/人/年。对工伤、打架、酗酒、自杀、雇佣、第三方责任车祸、医疗纠纷、事故、违法违规等存在司法纠纷、涉及犯罪的意外伤害，不在补偿报销范围。
为使参合人员充分受益，对在生产生活中自行无意致伤的，经核实调查无误的外伤类住院，在校学生、65岁以上老人按标准给予补偿；其他参合人员下调20%比例进行补偿。
五、其他不予报销的
对镶牙、配镜、外请医生、自购药品、雇救护车、计生手术、义眼、义肢、新生儿保温箱、奶费、住病房高间加收的床费、整容矫形、合规外康复医疗等方面，未取得技术准入资质的技术服务所涉诊疗项目医疗费用，一律不予补偿。
六、补偿方法及报销时限
（一）在县域内定点医疗机构门诊、住院的医药费用以及定点村卫生室的医疗费用，全部实行垫付制并即时结算。
1.实行垫付的各医疗机构对本月（上月26日—本月25日）诊疗垫付情况，于次月到县新农合管理中心办理补偿审核手续。
2.定点村卫生室实行国家基本药物制度，由乡镇防保站凭原始报销凭证、《村级门诊费用补偿表》，按照《阜蒙县新农合管理中心与各乡镇防保站协议书》中的规定，到县新农合管理中心报销。
（二）转诊到省、市级新农合定点医疗机构的我县新农合患者，原则上一律实施即时结算，出院即结算完毕。由于其他或特殊原因未能即时结算，所发生的应报医疗费用由本人或其代办人（爱人及子女）负责，凭身份证复印件（患者、代办人）、新农合证、收据原件、诊断书、费用清单、病志复印件及相关证明，到县新农合管理中心审核大厅审核办理补偿业务。
（三）对就诊结束或出院后半年内仍不办理补偿手续的，视为自动放弃补偿，不再办理补偿手续。
七、新农合住院间隔
新农合患者两次住院时间间隔（上一次出院时间与本次住院时间）要在15天以上，患者出院后本人新农合账号自动冻结15天。因病情或特殊原因需要再次住院治疗的，由收治的定点医疗机构根据实际情况进行解锁并备案。
八、具体措施
（一）构建诊疗新秩序
发挥新农合的杠杆和利益导向作用，引导形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。运用各种调控手段，规范转诊流程，指导分级诊疗，进一步降低转诊率，确保基金安全、高效运行，合理拉开不同级别医疗机构分级分段标准和报销比例的差距，引导参合农民合理就医。
继续在全市范围内实行网络转诊备案制度，未经逐级转诊规定到统筹区域外就诊的，新农合补偿、大病保险报销比例均下调20% 。
因急诊转出县域外的患者，于发病72小时内可在县级医院或新农合管理中心补办转诊手续，打工、学生、临时居住、投靠子女等原因在市区居住的，要提供备案证明记录、打工证明、学生证、居住证明、房产证明等有效证据，可按正常比例报销。常年投靠市区子女照顾的慢病、多病的我县农合患者，可提供相关证明材料，于每年年初在县新农合管理中心备案后，发病住院可按正常比例报销。
按“小病不出村、大病不出镇”的卫生服务理念，进一步巩固我县公共卫生服务、完善居民健康档案，将符合条件的家庭医生签约服务费纳入新农合补偿范围。
（二）加快推进新农合支付方式改革，控制费用不合理增长
积极发挥支付方式对医疗机构服务行为的引导作用和对医疗费用的控制作用，积极配合公立医院改革和实施基本药物制度。实行按病种、按人头、按床日、按服务单元等多种支付方式相结合的复合性付费方式，积极探索市级定点医疗机构按疾病分组付费方式改革，控制医药费用不合理增长，进一步扩大支付方式改革对定点医疗机构和参合患者的覆盖面。根据乡、村一体化建设要求，结合我县实际及乡镇、村多年来的新农合资金运行、综合管理情况，可尝试开展乡、村两级门诊总额预付制度。
在我县实施按疾病分组支付方式改革的三家定点医疗机构，单病种定额付费执行三级医院标准，积极探索我县一级定点医疗机构实施按疾病分组支付方式改革试点工作。
按病种支付方式改革限额标准参照定点医院等级设置（附件2），费用超出限额部分由医疗机构承担，结余部份医疗机构留用。
（三）提高大病保险服务、管理水平
与财政、保监等部门密切配合，加强对商业保险机构承办大病保险业务的监管，完善服务质量考核办法和承办服务退出机制。结合新农合业务特点，积极探索合作经办机制。充分利用和依托现有的新农合信息系统，新农合经办机构与商业保险机构进行必要的信息交换和数据共享，提供“一站式”即时结算服务。
发挥商业保险机构全国网络优势，为参合农民提供异地结算服务。发挥商业保险机构风险管控能力，与新农合管理机构协同开展异地就医信息核查等合作，控制医疗费用不合理增长。
（四）完善服务模式，提高便民利民能力
新农合经办机构及定点医疗机构要完善和优化各项工作制度及流程，加快信息化建设，推动各项制度有效衔接，进一步提高为参合农民提供便民、利民服务能力。巩固参合农民在统筹区域范围内所有定点医疗机构自主选择就医，出院即时获得补偿。
县卫计局会同有关部门就推进新农合信息化建设、开展新农合异地就医结报和加强基本医保、大病保险、疾病应急救助、医疗救助等制度有效衔接等工作出台具体文件，推动新农合各项工作和措施有效落实。
（五）规范基金使用，强化服务监管
进一步完善新农合定点医疗机构管理办法，会同卫生监督、纪检监察等部门密切配合，用协议管理的方式取代原有的定点审批，优化管理服务水平。建立新农合定点医疗机构自律和诚信制度，根据诚信等级调整对定点医疗机构垫付费用的支付比例。推进对目录外药品使用率、药占比、次均费用、住院率、平均住院日等指标的监控，定期开展对定点医疗机构考核评价，考核结果向社会公布。
严格执行定点医疗机构准入退出制度，实施定点机构协议管理。加强经办机构管理及服务能力建设，强化岗位培训，规范岗位设置和职责分工，建立健全内部控制制度、稽查制度和违规责任追究制度，坚决堵塞基金漏洞。切实做好新农合基金运行的监测和分析，加强对基金使用的审计和监督，切实防范基金风险。
经办机构要结合大病保险业务的开展，加强经办机构基础设施建设，配备与管理经办业务相适应的基本设备，逐步提高监督管理能力。要改进服务方式，优化报销流程，为参合农民提供方便快捷的结算服务。要加强制度建设和队伍建设，强化政策学习和业务培训，认真开展政策理论研究，不断推动新农合制度向纵深发展。要建立新农合运行情况分析和预警机制，确保新农合制度平稳运行。
（六）本实施方案自2017年8月1日起施行。